第二九章：全院大会诊
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早上交班的时候柳絮似乎精神不佳，闷闷不乐。
“别急嘛？不是还有好几天时间？”林小北开导道。以他对她的了解，估计这丫头昨晚没查到相关资料。
“要你管。”柳絮没好气地说。
“约，还真生气了。”他逗道。
“哼！”
“不就是那么点事吗？瞧你急成这样！”
“什么什么事呀，你懂啥呀？”柳絮想吃了火药一样。
“嘿，我不是好心劝你嘛？”
“谁要你好心了！”
“好，行，行，我才懒得管你呢。”林小北碰了个没趣，怏怏地说：“你千万别求我。”
此后两人一直没说话，但工作期间倒还是一如既往地默契。林小北需要帮忙的时候，柳絮总会及时地出现在他身边，而柳絮遇到问题愁眉苦脸的时候，林小北也默默地指点。
中午的时候，林朝兵主任来到手术间，“林小北，这个周六你要负责一台重要手术。”
“啊？”林小北心中疑问，这周六他不值班，主任怎么会安排他来做手术？
“是普外胡文茂主任亲自点名的。”林主任意味深长地说。
“哦！”林小北暗自奇怪，他与胡文茂主任并不熟悉，只是合作过几次，印象并不深刻。
林主任并没有直接说出原因，林小北也不多问。
“他们下午4点在普外一科医生办公室就那个病例举行全院大会诊，你去参加。”林主任说到重点。
“好的，我知道了。”
林主任走后，林小北立刻打电话给胡文茂主任。
“喂，胡主任，我是麻醉科林小北医生。首先谢谢你的钦点，我想问问是个什么病人？”
“林医生啊，你好。不好意思要给你添麻烦了，这个病人有点特殊。电话里一时说不清楚，这样吧，你先看下他的病历，38床，王元生。我们下午有一个全员会诊，到时你来参加再具体讨论。”
挂断之后林小北心里暗骂一声，“有点”特殊还需要全院大会诊？
“什么病人？”一直缄口的柳絮终于启齿，好奇害死猫这句俗语用在她身上再贴切不过。
“不知道，普一38床，王元生。先看看病历是什么情况。”
普外一科是肝胆外科，收治的大多是上腹部脏器发生病变的病人，以肝脏部位病变居多。
这类病人轻症还好，多半是单纯的胆囊炎，胆结石之类的；重症就非常复杂，病往往年龄偏大，全身基础疾病多，而且手术复杂，创伤大，对医生和病人自身都是巨大的挑战。
柳絮点开后，林小北看了一会儿就眉头紧锁。
首程如下：
患者，王元生，男，76岁。
一病例特点：
1主诉：上腹痛三天。
2现病史：患者三天前无明显诱因出现上腹部部持续性疼痛不适，服用止痛药（具体不详）未能缓解。现为求进一步治疗来我院就诊。患者自发病以来精神睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。
3既往史：既往健康状况一般，有肺气肿，肺大泡等呼吸系统病史；有高血压，冠心病等循环系统疾病史；有糖尿病等内分泌系统疾病史；脑梗；脊柱T8-9结核病史……无预防接种史，其他无。
4体格检查：体温：37.5℃，脉搏：不规则，68次/分，呼吸，喘息样呼吸，19次/分，血压：185/98mmHg。神志不清，心脏听诊窦性心律不齐，双肺湿罗音，腹部紧张，双下肢水肿。……有上腹压痛明显，Murphy（墨菲氏征）+++，肝区叩痛+++，肾区无叩击痛……
5辅助检查无
二诊断：1腹痛待查；2肝内胆管结石，胆总管结石，梗阻性黄疸；3肺气肿，肺炎；4冠心病；5……
三诊断依据：同上病例特点
四鉴别诊断：需要进一步检查以鉴别。
五诊疗计划：1请示上级医师，完善相关辅助检查（三大常规，肝肾功能，肿瘤标志物，心电图）。
2根据病情随时调整治疗。
……
后面相关的检查资料：
心脏彩超示：患者左心功能不全，二尖瓣中度反流；左室舒张功能受限，……肺动脉压力98mmHg。
胸片（X片）：双肺多发结节，肺炎。
头部CT:多发脑梗。
……
“我去，这爷爷怎么什么病都有啊？”看完后柳絮同样皱起了眉头。
“当然啦，要不然人家怎么会搞全员会诊。”
“普外到底想做什么呢？”
林小北哈哈一笑，到底是学生，还没看出这位大爷的根本结症所在。肝内胆管结石，胆总管结石，梗阻性黄疸，肯定是要解决梗阻的问题。
胆总管结石容易引起梗阻，胆汁回流不畅，淤积后会引起病人腹部疼痛（剑突下绞痛最明显），寒颤高热和黄疸，医学上称“Charcot三联征”，如果病情进一步恶化会发生感染性休克（昏迷）和中枢神经系统症状，即“Reynolds五联征”，患者很容易继发多器官功能衰竭而迅速死亡。
“胆总管探查，还可能要切除部分肝。”他严肃地说。
“啊，这么严重啊？”柳絮吃了一惊。
“不然呢？”
“做这么大的手术老爷爷能承受吗？”她的担心不无道理。普外组织全院会诊，不是担心会在手术台上出问题，而是怎样预防术后的并发症。
“不能承受也得做啊，这胆管梗阻问题不及时解决很容易出人命的。”林小北直白地说。
他们的手术在下午三点就做完了。
“你想不想和我一起去？”他问柳絮。
“我，我去能干什么？”她有些受宠若惊。
“学习啊，这样的机会很难得。你去不去？”如果是别人，林小北还不一定有心思带。
“去！”
“好，你准备一下，把这个病人的基本资料记下来。”
普外一科医生办公室在外科楼八楼，林小北他们赶去的时候里面已经坐满了人，各科主任和本科室相关医务人员。
“林医生，坐这边。”胡文茂主任看见林小北热情地打招呼。
“不用不用，我就坐这儿。”林小北辞让道，胡主任是今天讨论的发起人，坐在他身边太过招人显眼，何况柳絮还跟在身边。
“这是特意给你留的位置。”胡文茂颇有深意地说。
“啊，那怎么好意思？”林小北不好当着那么多人的面拒绝，对胡文茂说：“胡主任，我们是两人。”
“哦，那不要紧，再安排一个位子就可以了，那个，郑权，搬张椅子过来。”
林小北和柳絮刚坐下，所有的目光齐刷刷地扫向他们。
“那个，人都齐了，我们开始讨论了啊。”胡文茂主任看形势不对，赶紧转入主题。
首先由郑权汇报病历，与林小北在麻醉科查看的差不多。
“这个病人目前最主要的问题是胆总管梗阻问题，因此产生了一系列的相关并发症。我们已经请了相关科室会诊，并针对各种情况做了相应处理。”
他顿了一下继续：“但由于病人梗阻得不到有效解除，所以处理后的结果不尽人意。现在迫切需要手术治疗解决根本问题，但由于各系统并发症严重，特有请各位专家发表高见。”
圆圆的办公桌上各科室主任交头接耳。
“好了，请大家依次发言。”
首先从内分泌主任开始：“病人目前的空腹血糖13.5（mmol/L），餐后血糖是19.8（mmol/L），虽高于警戒值，但不宜下降过快，以免发生低血糖。建议用胰岛素控制在10（mmol/L）左右。”
呼吸内科：“病人肺部感染严重，建议继续控制感染。”
ICU主任：“建议术后住ICU观察。”
心内科：“继续控制血压，维持在150/90（mmHg）。”
……
胡文茂无奈的笑笑，这些主任都是从自身科室的角度看问题，都是帅锅侠，都不愿意承担风险。
“林医生，你从麻醉角度来评估一下这个手术的可行性。”他把希望寄托于麻醉医生身上。
之所以选择林小北，是因为好友余振东给他夸奖了这个麻醉医生的技术如何高明。那个病人他也会诊过，印象深刻，当时讨论后一致的建议是术后送ICU。
很多外科手术的成败关键并不在于手术医生的技术，而是决定于麻醉医生的水平。
胡文茂希望林小北能继续产生奇迹，让这个病人术后能及时送回病房。他并不奢望能像传说中的那个胸科病人一样走出手术室，躺着也行，只要能拔掉气管导管恢复自主呼吸。
林小北大致猜出胡文茂的意思，他肯定不希望麻醉医生给这个病人实施全身麻醉，否则不会指定要他来实施麻醉。
林小北自从掌握了病人的基本信息后，也从心里排斥全麻。这个病人的全身状况比那个胸科老爷子还要差，一旦打乱他的呼吸很乱拔除气管导管，可能会在ICU躺个十天半月。
这不仅对于胡文茂主任来说是一种煎熬，对于患者家属来说也是一笔巨大的医疗费用。
可是刚才扫视病例的时候他发现，这个老爷子曾患脊柱结核，而且还在关键节段。这几乎是排除了椎管内麻醉的可行性。
胸科老爷爷之所以椎旁神经加肋间神经阻滞能做下来，是因为胸腔镜对肌松的要求不怎么高。
但这个老爷爷手术对麻醉的要求要高很多，因为手术的切口很深，上腹部肌张力高，必须要求足够的肌松才能手术。
无论是椎旁神经阻滞还是其它的局麻方式，都难以为继。
林小北并没有把这些顾虑说出来，胡文茂既然相信他，那么也不能一棍子打死一点不留希望。他想熟悉病例之后回去再好好研究，总会有理想的麻醉方法的。
“胡主任，这个病人现在的具体情况我还不怎么了解，我想看看其人再做评论。”他深思熟虑之后如是说。
早上交班的时候柳絮似乎精神不佳，闷闷不乐。
“别急嘛？不是还有好几天时间？”林小北开导道。以他对她的了解，估计这丫头昨晚没查到相关资料。
“要你管。”柳絮没好气地说。
“约，还真生气了。”他逗道。
“哼！”
“不就是那么点事吗？瞧你急成这样！”
“什么什么事呀，你懂啥呀？”柳絮想吃了火药一样。
“嘿，我不是好心劝你嘛？”
“谁要你好心了！”
“好，行，行，我才懒得管你呢。”林小北碰了个没趣，怏怏地说：“你千万别求我。”
此后两人一直没说话，但工作期间倒还是一如既往地默契。林小北需要帮忙的时候，柳絮总会及时地出现在他身边，而柳絮遇到问题愁眉苦脸的时候，林小北也默默地指点。
中午的时候，林朝兵主任来到手术间，“林小北，这个周六你要负责一台重要手术。”
“啊？”林小北心中疑问，这周六他不值班，主任怎么会安排他来做手术？
“是普外胡文茂主任亲自点名的。”林主任意味深长地说。
“哦！”林小北暗自奇怪，他与胡文茂主任并不熟悉，只是合作过几次，印象并不深刻。
林主任并没有直接说出原因，林小北也不多问。
“他们下午4点在普外一科医生办公室就那个病例举行全院大会诊，你去参加。”林主任说到重点。
“好的，我知道了。”
林主任走后，林小北立刻打电话给胡文茂主任。
“喂，胡主任，我是麻醉科林小北医生。首先谢谢你的钦点，我想问问是个什么病人？”
“林医生啊，你好。不好意思要给你添麻烦了，这个病人有点特殊。电话里一时说不清楚，这样吧，你先看下他的病历，38床，王元生。我们下午有一个全员会诊，到时你来参加再具体讨论。”
挂断之后林小北心里暗骂一声，“有点”特殊还需要全院大会诊？
“什么病人？”一直缄口的柳絮终于启齿，好奇害死猫这句俗语用在她身上再贴切不过。
“不知道，普一38床，王元生。先看看病历是什么情况。”
普外一科是肝胆外科，收治的大多是上腹部脏器发生病变的病人，以肝脏部位病变居多。
这类病人轻症还好，多半是单纯的胆囊炎，胆结石之类的；重症就非常复杂，病往往年龄偏大，全身基础疾病多，而且手术复杂，创伤大，对医生和病人自身都是巨大的挑战。
柳絮点开后，林小北看了一会儿就眉头紧锁。
首程如下：
患者，王元生，男，76岁。
一病例特点：
1主诉：上腹痛三天。
2现病史：患者三天前无明显诱因出现上腹部部持续性疼痛不适，服用止痛药（具体不详）未能缓解。现为求进一步治疗来我院就诊。患者自发病以来精神睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。
3既往史：既往健康状况一般，有肺气肿，肺大泡等呼吸系统病史；有高血压，冠心病等循环系统疾病史；有糖尿病等内分泌系统疾病史；脑梗；脊柱T8-9结核病史……无预防接种史，其他无。
4体格检查：体温：37.5℃，脉搏：不规则，68次/分，呼吸，喘息样呼吸，19次/分，血压：185/98mmHg。神志不清，心脏听诊窦性心律不齐，双肺湿罗音，腹部紧张，双下肢水肿。……有上腹压痛明显，Murphy（墨菲氏征）+++，肝区叩痛+++，肾区无叩击痛……
5辅助检查无
二诊断：1腹痛待查；2肝内胆管结石，胆总管结石，梗阻性黄疸；3肺气肿，肺炎；4冠心病；5……
三诊断依据：同上病例特点
四鉴别诊断：需要进一步检查以鉴别。
五诊疗计划：1请示上级医师，完善相关辅助检查（三大常规，肝肾功能，肿瘤标志物，心电图）。
2根据病情随时调整治疗。
……
后面相关的检查资料：
心脏彩超示：患者左心功能不全，二尖瓣中度反流；左室舒张功能受限，……肺动脉压力98mmHg。
胸片（X片）：双肺多发结节，肺炎。
头部CT:多发脑梗。
……
“我去，这爷爷怎么什么病都有啊？”看完后柳絮同样皱起了眉头。
“当然啦，要不然人家怎么会搞全员会诊。”
“普外到底想做什么呢？”
林小北哈哈一笑，到底是学生，还没看出这位大爷的根本结症所在。肝内胆管结石，胆总管结石，梗阻性黄疸，肯定是要解决梗阻的问题。
胆总管结石容易引起梗阻，胆汁回流不畅，淤积后会引起病人腹部疼痛（剑突下绞痛最明显），寒颤高热和黄疸，医学上称“Charcot三联征”，如果病情进一步恶化会发生感染性休克（昏迷）和中枢神经系统症状，即“Reynolds五联征”，患者很容易继发多器官功能衰竭而迅速死亡。
“胆总管探查，还可能要切除部分肝。”他严肃地说。
“啊，这么严重啊？”柳絮吃了一惊。
“不然呢？”
“做这么大的手术老爷爷能承受吗？”她的担心不无道理。普外组织全院会诊，不是担心会在手术台上出问题，而是怎样预防术后的并发症。
“不能承受也得做啊，这胆管梗阻问题不及时解决很容易出人命的。”林小北直白地说。
他们的手术在下午三点就做完了。
“你想不想和我一起去？”他问柳絮。
“我，我去能干什么？”她有些受宠若惊。
“学习啊，这样的机会很难得。你去不去？”如果是别人，林小北还不一定有心思带。
“去！”
“好，你准备一下，把这个病人的基本资料记下来。”
普外一科医生办公室在外科楼八楼，林小北他们赶去的时候里面已经坐满了人，各科主任和本科室相关医务人员。
“林医生，坐这边。”胡文茂主任看见林小北热情地打招呼。
“不用不用，我就坐这儿。”林小北辞让道，胡主任是今天讨论的发起人，坐在他身边太过招人显眼，何况柳絮还跟在身边。
“这是特意给你留的位置。”胡文茂颇有深意地说。
“啊，那怎么好意思？”林小北不好当着那么多人的面拒绝，对胡文茂说：“胡主任，我们是两人。”
“哦，那不要紧，再安排一个位子就可以了，那个，郑权，搬张椅子过来。”
林小北和柳絮刚坐下，所有的目光齐刷刷地扫向他们。
“那个，人都齐了，我们开始讨论了啊。”胡文茂主任看形势不对，赶紧转入主题。
首先由郑权汇报病历，与林小北在麻醉科查看的差不多。
“这个病人目前最主要的问题是胆总管梗阻问题，因此产生了一系列的相关并发症。我们已经请了相关科室会诊，并针对各种情况做了相应处理。”
他顿了一下继续：“但由于病人梗阻得不到有效解除，所以处理后的结果不尽人意。现在迫切需要手术治疗解决根本问题，但由于各系统并发症严重，特有请各位专家发表高见。”
圆圆的办公桌上各科室主任交头接耳。
“好了，请大家依次发言。”
首先从内分泌主任开始：“病人目前的空腹血糖13.5（mmol/L），餐后血糖是19.8（mmol/L），虽高于警戒值，但不宜下降过快，以免发生低血糖。建议用胰岛素控制在10（mmol/L）左右。”
呼吸内科：“病人肺部感染严重，建议继续控制感染。”
ICU主任：“建议术后住ICU观察。”
心内科：“继续控制血压，维持在150/90（mmHg）。”
……
胡文茂无奈的笑笑，这些主任都是从自身科室的角度看问题，都是帅锅侠，都不愿意承担风险。
“林医生，你从麻醉角度来评估一下这个手术的可行性。”他把希望寄托于麻醉医生身上。
之所以选择林小北，是因为好友余振东给他夸奖了这个麻醉医生的技术如何高明。那个病人他也会诊过，印象深刻，当时讨论后一致的建议是术后送ICU。
很多外科手术的成败关键并不在于手术医生的技术，而是决定于麻醉医生的水平。
胡文茂希望林小北能继续产生奇迹，让这个病人术后能及时送回病房。他并不奢望能像传说中的那个胸科病人一样走出手术室，躺着也行，只要能拔掉气管导管恢复自主呼吸。
林小北大致猜出胡文茂的意思，他肯定不希望麻醉医生给这个病人实施全身麻醉，否则不会指定要他来实施麻醉。
林小北自从掌握了病人的基本信息后，也从心里排斥全麻。这个病人的全身状况比那个胸科老爷子还要差，一旦打乱他的呼吸很乱拔除气管导管，可能会在ICU躺个十天半月。
这不仅对于胡文茂主任来说是一种煎熬，对于患者家属来说也是一笔巨大的医疗费用。
可是刚才扫视病例的时候他发现，这个老爷子曾患脊柱结核，而且还在关键节段。这几乎是排除了椎管内麻醉的可行性。
胸科老爷爷之所以椎旁神经加肋间神经阻滞能做下来，是因为胸腔镜对肌松的要求不怎么高。
但这个老爷爷手术对麻醉的要求要高很多，因为手术的切口很深，上腹部肌张力高，必须要求足够的肌松才能手术。
无论是椎旁神经阻滞还是其它的局麻方式，都难以为继。
林小北并没有把这些顾虑说出来，胡文茂既然相信他，那么也不能一棍子打死一点不留希望。他想熟悉病例之后回去再好好研究，总会有理想的麻醉方法的。
“胡主任，这个病人现在的具体情况我还不怎么了解，我想看看其人再做评论。”他深思熟虑之后如是说。