第四二章：都听你的 （加油！！！）
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“是吗？那－－－也行吧！”他将信将疑。
其实胡文茂关心的并不是林小北采用什么麻醉方法，他只要求病人术后苏醒回病房。
他之所以非常反感全麻，是因为就王元生这种情况术后很可能送ICU。现在既然林小北夸下海口，那么他也就放下心来。
“胡主任，今天你的手术方式是什么？”林小北问。
“先看看具体情况。”
针对胆总管结石，现在有一种技术叫“经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）”，将胆道镜插入胆管通过造影剂显影找到结石梗阻位置，然后通过胆道镜取石或者放置支架解决梗阻问题。
这种手术不用开刀，手术创伤很小，术后恢复快。
但事物总是有两面性，ERCP术有着巨大的优点，当然也有着明显的缺点。首先这种技术会增加胰腺炎的发病率，另外由于是体外操作，对于结石的位置和大小受限制颇多，第三点就是病人有肝肾功能障碍是禁忌症。
这也是为什么胡文茂主任没有给王元生实施ERCP的原因。
如果林小北没预料错的话，胡文茂肯定是想行“胆总管切开取石+T管引流术”。
这是比较老套的手术方式，因为要开腹，所以创伤要比ERCP术大很多。但这种手术方式治疗由于直视下操作，治疗比较彻底。
而且由于止血纱和超声刀的应用，创伤也比以前小很多。
胡文茂和郑权洗完手后上台，消毒定位，手术切口部位和林小北预测的差不多：剑突下约偏右2cm处。
“把电刀调到55。”切皮后他对邱红说。
心电监护仪立刻想起尖锐的报警声，本来正常的心电图顷刻间变成紊乱不堪的波浪线。
“胡主任，先调到40吧，你调这么大对病人的干扰太大了，你看心电图都报警了。”林小北建议道。
“那就先调到40。”胡文茂倒是很听话，但一会儿又暗暗皱眉。
老年人的皮肤纤维化，不像年轻人有弹性，电刀烧灼起来很费劲，调小了烧不动，调大了不仅干扰患者的心电活动，而且容易引起切口烧灼伤，影响术后恢复。
林小北详装不知，暗中观察，神经节阻滞和局部靶点注射的效果目前看很不错。在没有加深麻醉的情况下，无论是切皮还是电刀烧灼，病人的皮肤肌肉都没有颤动收缩的反应。
“我要进腹了。”
“嗯，知道了。”林小北把七**调到3。
“腹腔脏器对切割的反应不灵敏，但对温度，牵拉的刺激特别敏感。”他对柳絮解释此时需加深麻醉的原因。
腹腔脏器感受器和外周皮肤肌肉骨骼不一样，你用刀子切割并不痛，但是拉一下肠子或者大网膜病人往往非常难受。
人们常常形容肚子痛为“绞痛”，就是感觉被某东西缠住一样难受，而不是像手被石头砸伤锐痛。
RB人曾有切腹自杀的“豪举”，其实并不是想象中的那么痛苦。因为那些人并不是痛死的，而是流血休克才死亡。真正疼痛剧烈的是古代刑法“凌迟”和“剥皮”，活生生地痛死。
“你不需要加肌松剂吗？”柳絮小声地问。
从切皮到现在采用了10mg罗**铵，她心里实在没底。
“嘘！”林小北做了一个禁声手势。
麻醉医生不主动加药，手术医生也不知道，但他们经常在手术过程中遇到不顺手的时候怪罪别人。
比如说电刀不好用；
比如说无影灯对光不好看不清楚；
比如说剪刀太钝；
……
而对于麻醉医生，他们最喜欢的口头禅是：“肌肉太紧了，肌松不够。”
最奇葩的是有些手术明明不需要很强的肌松，如疝气修补术，有些医生也喜欢叽叽歪歪发牢骚。
林小北也知道肌松剂的作用时间差不多要到了，但就是不追加。因为他给病人实施的是复合麻醉（几种麻醉方法同时使用），不需要靠罗**铵来增加肌肉松弛。
而且老年人药物代谢慢，不能按正常时间计算。
昨晚在系统提供的密室里训练了将近2小时，完成了将近500例标本的精准靶点注射和神经节阻滞术，合格率达到30%，综合评估的结果是入门。
以系统的要求，这是非常难得的，所以林小北自信满满。
胡文茂也确实没有抱怨肌松不好，从他和郑权用开口器扩张的程度就可以看出他们对肌肉的松弛度很满意。
肌松没有问题，但胡文茂的操作并不顺利。
“胡主任，你停下！”林小北紧急制止。
病人的心率突然降到42次/分。
腹腔脏器表面迷走神经分布密集，被刺激后容易引起迷走神经反射而导致窦性心动过缓，严重者会引起心脏停搏。
林小北在神经节阻滞的时候，还特意在旁边的迷走神经附近注射了一点局麻药。
王元生的心率陡然下降不是接触刺激，而应该是胡文茂他们的牵拉引起了远处的迷走神经反射，俗称“牵拉反射。”
幸亏林小北将病人充分镇静，否则他会非常难受。
胡文茂暂停后病人心率缓慢上升到56次/分。
“给0.2mg阿*品。”林小北吩咐柳絮道，他自已又拿起“MH碱”从墨菲试管中滴入3mg。
这是他的“独门绝技”，对付窦性心动过缓非常有效，王元生的心率瞬间提高到75次/分。
“胡主任，你们不要太过用力牵拉，病人反应很敏感。”
“嗯，知道。”
胡文茂嘴上这么说，可是才又开始了几分钟，王元生的心率又从70多掉到了40几次。
“胡主任！”林小北提醒道，“你不要牵拉。”
“胡主任！”
……
“我不牵拉这胆道镜过不去，你说手术怎么办？”被喊停几次，胡文茂也有些不耐烦。
“你在牵拉之前先给我说一声。”
“好。”
虽然口头上达成一致协议，可是在操作中胡文茂全神贯注于他的术中视野，并未在意林小北。
“胡主任，病人心率又慢了。”
胡文茂详装未听到，还在台上操作。
王元生的心率瞬间掉到了25次/分！
心脏跳动低于30次功能上相当于停搏，如果不及时处理很快会成一条直线。
“停！停！停！”林小北几乎是命令。
“胡主任，病人心跳快没了。”
这一下胡文茂也慌了，结结巴巴地问：“怎，怎么可能？”
“你看撒，还怎么可能！”林小北吼道，迅速停掉吸入麻醉药和泵入的丙*酚。
胡文茂看着监护仪，脸色煞白。郑权在台上几乎瑟瑟发抖。
阿*品此时效果很差，推了一支后心率几乎没反应，还是20多次。
“柳絮，抽一支肾上腺素。”
林小北走到台前，掀开铺巾，保护好手术区，在王元生心尖部开始按压，进行心肺复苏。
“林老师，肾上腺素抽好了。”柳絮内心很慌张，但表面尽量保持镇定。
“直接推。”
“邱红老师，帮忙去吧除颤仪搬来，在PACU室。”
肾上腺素推下去后王元生的心率总算起来，跳到了120次/分。
但是，伴随着房颤也来了。
林小北又推了一支阿托品和MHJ10mg，房颤消失，心率跳到了150次/分，伴随又有室性心动过速。
“利**因100mg净推。”
“林老师，除颤仪拿来了。”邱红推着急救车匆匆进来。
“谢谢啦，先放在一边吧。”
刚才担心会发生室颤，现在看心率慢慢回归正常，先观察几分钟。
“林医生，现在没事了吧？”胡文茂战战兢兢地问道。
“暂时缓过来了，但你们不要马上手术，等他平稳。”
“好好好，都听你的。”
林小北建议道：“你们可以适当地把切口延伸一点。”
现在都有一种误解，认为手术切口越小越代表水平高。其实不然，手术切口小固然有利于术后快速恢复，但是术野太小影响操作，有时候会适得其反。
胡文茂主任现在就是这种困境。由于切口太小，而且上腹部不比下腹部，胸部肌肉延伸性差，切口又很深，导致他把胆道镜放进去就没有操作的空间。
而正常情况下需要伸进去两根手指头扶持光导，使镜子前端能顺利向前滑行。
胡文茂正是因为镜子被卡主，又没有调整的空间，所以才不停地牵拉，引起了强烈的迷走神经反射。
“这？”他还在迟疑。他认为不是切口小了，是他和郑权的手太大的缘故。
林小北进一步劝道：“你们手术结束的时候给病人做个精细缝合是一样的。”
“那张力太大怎么办？”
胡文茂的顾忌很有道理，上腹部手术切口一般要求粗线缝合，因为术后张力很大，容易崩开伤口。
“我给病人埋个皮下镇痛泵，不会有很大的张力的。”林小北回答道。
“那好。那个，把刀片和止血钳递给我。”胡文茂对台上护士叶卉说，深思熟虑之后他还是觉得林小北说得有道理。
切口大了点，操作起来方便多了，很轻松地就把胆道镜滑进去。
现在病人的情况稳定，胡文茂做得得心应手，突然冷不防问了一句：“林医生，你给了多少肌松剂呀？”
“是吗？那－－－也行吧！”他将信将疑。
其实胡文茂关心的并不是林小北采用什么麻醉方法，他只要求病人术后苏醒回病房。
他之所以非常反感全麻，是因为就王元生这种情况术后很可能送ICU。现在既然林小北夸下海口，那么他也就放下心来。
“胡主任，今天你的手术方式是什么？”林小北问。
“先看看具体情况。”
针对胆总管结石，现在有一种技术叫“经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）”，将胆道镜插入胆管通过造影剂显影找到结石梗阻位置，然后通过胆道镜取石或者放置支架解决梗阻问题。
这种手术不用开刀，手术创伤很小，术后恢复快。
但事物总是有两面性，ERCP术有着巨大的优点，当然也有着明显的缺点。首先这种技术会增加胰腺炎的发病率，另外由于是体外操作，对于结石的位置和大小受限制颇多，第三点就是病人有肝肾功能障碍是禁忌症。
这也是为什么胡文茂主任没有给王元生实施ERCP的原因。
如果林小北没预料错的话，胡文茂肯定是想行“胆总管切开取石+T管引流术”。
这是比较老套的手术方式，因为要开腹，所以创伤要比ERCP术大很多。但这种手术方式治疗由于直视下操作，治疗比较彻底。
而且由于止血纱和超声刀的应用，创伤也比以前小很多。
胡文茂和郑权洗完手后上台，消毒定位，手术切口部位和林小北预测的差不多：剑突下约偏右2cm处。
“把电刀调到55。”切皮后他对邱红说。
心电监护仪立刻想起尖锐的报警声，本来正常的心电图顷刻间变成紊乱不堪的波浪线。
“胡主任，先调到40吧，你调这么大对病人的干扰太大了，你看心电图都报警了。”林小北建议道。
“那就先调到40。”胡文茂倒是很听话，但一会儿又暗暗皱眉。
老年人的皮肤纤维化，不像年轻人有弹性，电刀烧灼起来很费劲，调小了烧不动，调大了不仅干扰患者的心电活动，而且容易引起切口烧灼伤，影响术后恢复。
林小北详装不知，暗中观察，神经节阻滞和局部靶点注射的效果目前看很不错。在没有加深麻醉的情况下，无论是切皮还是电刀烧灼，病人的皮肤肌肉都没有颤动收缩的反应。
“我要进腹了。”
“嗯，知道了。”林小北把七**调到3。
“腹腔脏器对切割的反应不灵敏，但对温度，牵拉的刺激特别敏感。”他对柳絮解释此时需加深麻醉的原因。
腹腔脏器感受器和外周皮肤肌肉骨骼不一样，你用刀子切割并不痛，但是拉一下肠子或者大网膜病人往往非常难受。
人们常常形容肚子痛为“绞痛”，就是感觉被某东西缠住一样难受，而不是像手被石头砸伤锐痛。
RB人曾有切腹自杀的“豪举”，其实并不是想象中的那么痛苦。因为那些人并不是痛死的，而是流血休克才死亡。真正疼痛剧烈的是古代刑法“凌迟”和“剥皮”，活生生地痛死。
“你不需要加肌松剂吗？”柳絮小声地问。
从切皮到现在采用了10mg罗**铵，她心里实在没底。
“嘘！”林小北做了一个禁声手势。
麻醉医生不主动加药，手术医生也不知道，但他们经常在手术过程中遇到不顺手的时候怪罪别人。
比如说电刀不好用；
比如说无影灯对光不好看不清楚；
比如说剪刀太钝；
……
而对于麻醉医生，他们最喜欢的口头禅是：“肌肉太紧了，肌松不够。”
最奇葩的是有些手术明明不需要很强的肌松，如疝气修补术，有些医生也喜欢叽叽歪歪发牢骚。
林小北也知道肌松剂的作用时间差不多要到了，但就是不追加。因为他给病人实施的是复合麻醉（几种麻醉方法同时使用），不需要靠罗**铵来增加肌肉松弛。
而且老年人药物代谢慢，不能按正常时间计算。
昨晚在系统提供的密室里训练了将近2小时，完成了将近500例标本的精准靶点注射和神经节阻滞术，合格率达到30%，综合评估的结果是入门。
以系统的要求，这是非常难得的，所以林小北自信满满。
胡文茂也确实没有抱怨肌松不好，从他和郑权用开口器扩张的程度就可以看出他们对肌肉的松弛度很满意。
肌松没有问题，但胡文茂的操作并不顺利。
“胡主任，你停下！”林小北紧急制止。
病人的心率突然降到42次/分。
腹腔脏器表面迷走神经分布密集，被刺激后容易引起迷走神经反射而导致窦性心动过缓，严重者会引起心脏停搏。
林小北在神经节阻滞的时候，还特意在旁边的迷走神经附近注射了一点局麻药。
王元生的心率陡然下降不是接触刺激，而应该是胡文茂他们的牵拉引起了远处的迷走神经反射，俗称“牵拉反射。”
幸亏林小北将病人充分镇静，否则他会非常难受。
胡文茂暂停后病人心率缓慢上升到56次/分。
“给0.2mg阿*品。”林小北吩咐柳絮道，他自已又拿起“MH碱”从墨菲试管中滴入3mg。
这是他的“独门绝技”，对付窦性心动过缓非常有效，王元生的心率瞬间提高到75次/分。
“胡主任，你们不要太过用力牵拉，病人反应很敏感。”
“嗯，知道。”
胡文茂嘴上这么说，可是才又开始了几分钟，王元生的心率又从70多掉到了40几次。
“胡主任！”林小北提醒道，“你不要牵拉。”
“胡主任！”
……
“我不牵拉这胆道镜过不去，你说手术怎么办？”被喊停几次，胡文茂也有些不耐烦。
“你在牵拉之前先给我说一声。”
“好。”
虽然口头上达成一致协议，可是在操作中胡文茂全神贯注于他的术中视野，并未在意林小北。
“胡主任，病人心率又慢了。”
胡文茂详装未听到，还在台上操作。
王元生的心率瞬间掉到了25次/分！
心脏跳动低于30次功能上相当于停搏，如果不及时处理很快会成一条直线。
“停！停！停！”林小北几乎是命令。
“胡主任，病人心跳快没了。”
这一下胡文茂也慌了，结结巴巴地问：“怎，怎么可能？”
“你看撒，还怎么可能！”林小北吼道，迅速停掉吸入麻醉药和泵入的丙*酚。
胡文茂看着监护仪，脸色煞白。郑权在台上几乎瑟瑟发抖。
阿*品此时效果很差，推了一支后心率几乎没反应，还是20多次。
“柳絮，抽一支肾上腺素。”
林小北走到台前，掀开铺巾，保护好手术区，在王元生心尖部开始按压，进行心肺复苏。
“林老师，肾上腺素抽好了。”柳絮内心很慌张，但表面尽量保持镇定。
“直接推。”
“邱红老师，帮忙去吧除颤仪搬来，在PACU室。”
肾上腺素推下去后王元生的心率总算起来，跳到了120次/分。
但是，伴随着房颤也来了。
林小北又推了一支阿托品和MHJ10mg，房颤消失，心率跳到了150次/分，伴随又有室性心动过速。
“利**因100mg净推。”
“林老师，除颤仪拿来了。”邱红推着急救车匆匆进来。
“谢谢啦，先放在一边吧。”
刚才担心会发生室颤，现在看心率慢慢回归正常，先观察几分钟。
“林医生，现在没事了吧？”胡文茂战战兢兢地问道。
“暂时缓过来了，但你们不要马上手术，等他平稳。”
“好好好，都听你的。”
林小北建议道：“你们可以适当地把切口延伸一点。”
现在都有一种误解，认为手术切口越小越代表水平高。其实不然，手术切口小固然有利于术后快速恢复，但是术野太小影响操作，有时候会适得其反。
胡文茂主任现在就是这种困境。由于切口太小，而且上腹部不比下腹部，胸部肌肉延伸性差，切口又很深，导致他把胆道镜放进去就没有操作的空间。
而正常情况下需要伸进去两根手指头扶持光导，使镜子前端能顺利向前滑行。
胡文茂正是因为镜子被卡主，又没有调整的空间，所以才不停地牵拉，引起了强烈的迷走神经反射。
“这？”他还在迟疑。他认为不是切口小了，是他和郑权的手太大的缘故。
林小北进一步劝道：“你们手术结束的时候给病人做个精细缝合是一样的。”
“那张力太大怎么办？”
胡文茂的顾忌很有道理，上腹部手术切口一般要求粗线缝合，因为术后张力很大，容易崩开伤口。
“我给病人埋个皮下镇痛泵，不会有很大的张力的。”林小北回答道。
“那好。那个，把刀片和止血钳递给我。”胡文茂对台上护士叶卉说，深思熟虑之后他还是觉得林小北说得有道理。
切口大了点，操作起来方便多了，很轻松地就把胆道镜滑进去。
现在病人的情况稳定，胡文茂做得得心应手，突然冷不防问了一句：“林医生，你给了多少肌松剂呀？”